Méthode de l'Arbre des causes (Analyse de risques)

  

La méthode de l'Arbre des Causes consiste à analyser et à représenter les causes ayant contribué à l'occurrence d'une défaillance en se basant généralement sur des retours d'expérience. L'arbre des causes permet d'organiser les informations recueillies à propos d'une défaillance et donc l'analyser . 
L'arbre des causes se focalise généralement sur la représentation de l'ensemble des combinaisons de causes d'un scénario de défaillance particulier afin d'expliquer la défaillance qui est apparue (contrairement à l'arbre de défaillance qui vise à rechercher l'ensemble des scénarios pouvant conduire à une défaillance).
La démarche de l'arbre des causes comprend trois phases : le recueil d'information, la construction de l'arbre et l'exploitation de cet arbre.
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Recueil d'information
Il existe pour cela différentes techniques  :
-Introspection : auto-analyse de l'expert des connaissances qu'il possède. Les limites de cette méthode sont d'une part l'aspect très subjectif des retranscriptions de l'expert et d'autre part des erreurs de compréhension lors de l'utilisation de ces données ;
-Description phénoménologique : méthode de description du vécu, en éliminant le plus rigoureusement possible l'explication de ce phénomène. Il s'agit donc d'une retranscription des faits observés par l'expert sans analyse par règle experte. Cette méthode semble peu répondre à notre problématique, puisque nous cherchons à recueillir les dires d'expert et non les faits observés par un expert ;
-Entretiens et interviews : un interviewer cherche à recueillir directement ou indirectement les connaissances d'un ou de plusieurs interviewé (experts). Un entretien est soit directif (l'interviewer questionne l'interviewé) soit semi-directif (l'interviewé reformule régulièrement au cours de l'entretien les propos de l'interviewer et demande confirmation) soit non-directif / ouvert (l'entretien repose sur l'expression libre des idées de l'interviewé sur un sujet). Cette méthode semble la mieux adaptée à notre problématique, cependant la compréhension de l'interviewé par l'interviewer peut être partiellement inexacte, ce qui introduit de l'imprécision dans les données issues de dires d'expert.
Construction de l'arbre des causes
La première phase de la construction de l'arbre des causes consiste à définir la défaillance.
La deuxième phase consiste à remonter pas à pas jusqu'aux causes d'origines. On cherche à chaque pas de construction à répondre à la question « Qu'a-t-il fallu pour que ... ? ». On vérifie ensuite qu'on répond « non » à la question « Y a-t-il d'autres causes » et à la question « la défaillance que je cherche à expliquer aurait-elle cependant eu lieu si l'une des causes n'avait pas été réalisée ? ».
La construction de l'arbre s'arrête normalement quand on en est arrivé à des causes origines .
On n'utilise généralement que deux symboles pour représenter un fait : le rectangle pour représenter un fait « normal » ; et l'ellipse ou ovale ou cercle pour représenter un fait « anormal » ou « inhabituel ».
Exploitation de l'arbre des causes
L'exploitation normale d'un arbre des causes est la recherche de mesures (correctives ou préventives) de prévention du risque ou défaillance étudiés.
La démarche consiste à passer en revue les causes de l'arbre et pour chacune d'elles à se demander :
qu'est ce qui pourrait empêcher cette cause de se produire ?
qu'est ce qui pourrait en réduire les conséquences ?
Une fois les idées de mesures recueillies, elles doivent être triées et évaluées.


Exemple 1: Risque de chute dans l'escalier
Considérons un escalier à structure métallique accolé à un mur avec des antidérapants sur les nez de marche, une main courante fixée à ce mur et une personne descendant cet escalier. Un arbre des causes conduisant à l'événement redouté « la personne chute dans l'escalier » peut être le suivant :
En examinant l'arbre des causes , nous pouvons proposer les mesures suivantes :
-mettre des tapis au niveau des accès provenant de l'extérieur,
-vérifier régulièrement les fixations de la main courante,
-installer des mains courantes de manière à pouvoir les attraper quelle que soit la position dans l'escalier,
-installer des marches absorbant l'eau,
-prévoir une vérification et une réparation immédiate (en cas de dégradation) des nez de marche antidérapants,
-prévoir une campagne d'information des dangers de chute dans les escaliers.
On remarque que les mesures proposées non pas le même coût (achat et entretien d'un tapis et campagne d'avertissement par exemple), que le délai d'application n'est pas identique (installation d'une nouvelle main courante et installation d'un tapis par exemple), que les personnes qui devront appliquer ces mesures ne sont pas les mêmes (vérification régulière des fixations et mise en place d'une campagne d'avertissement par exemple) et que le gain en sécurité apporté par ces mesures n'est pas identique (installation d'un tapis et campagne d'information par exemple).

Exercice corrigé
Question
On considère un accident du travail : « l'agent se blesse à la main droite et à l'avant-bras ».
La déclaration d'accident est la suivante : « Je me suis entaillé la paume de la main droite et l'avant bras droit en voulant refermer la porte vitrée du couloir.
Le recueil des faits permet d'obtenir les informations suivantes :
Facteurs humains :
1. L'agent est seul,
2. L'agent par habitude, ferme les portes en les poussant,
Travail – tâche – organisation :
3. Fermer la porte du couloir,
4. L'agent appuie sur une vitre de la porte,
5. L'agent ne regarde pas ou il pose la main, - Matériel – installations :
6. Porte vitrée à petits carreaux, simple vitrage,
7. La porte se ferme difficilement,
8. La porte frotte sur le sol,
9. Gond supérieur de la porte desserré,
10. La vitre se casse suite à la poussée exercée par l'agent,
Environnement :
11. Bon éclairage du couloir,
12. Espace dégagé.
Représenter l'arbre des causes expliquant cet accident du travail, puis exploiter cet arbre des causes en proposant des mesures permettant d'éviter que cet accident se reproduise.


Solution
Remarque :Il s'agit d'une solution possible, il en existe d'autres.
-Arbre des causes
Un arbre des causes correspondant à l'accident du travail énoncé précédemment est le suivant :

-Exploitation de l'arbre des causes
L'exploitation de l'arbre des causes présenté à la figure 14 conduit à proposer les mesures suivantes :
information et sensibilisation de l'ensemble du personnel aux risques d'une gestuelle inadaptée,
re-fixation du gond supérieur,
remplacement des vitres en verre simple par des vitres en verre armé,
aménagement d'un emplacement de poussée,
mise en place d'une « poignée poussoir » ;
mise en place d'un « groom »,
remplacement de la porte vitrée par un autre type de porte.
Le choix de la ou des mesure(s) retenue(s) n'est pas discuté ici.

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